Caso del mes de noviembre

El caso del mes de noviembre os lo presento simplemente con una radiografía panorámica (ortopantomografía)

Caso de Noviembre

Hola a tod@s:

El caso del mes de noviembre os lo presento simplemente con una radiografía panorámica (ortopantomografía). A partir de aquí, todo depende de vosotros. Os doy una sola pista: la base de un buen tratamiento está en el diagnóstico. Y el diagnóstico se basa en una buena historia clínica y una exploración adecuada del paciente.

Espero vuestra participación.

Un saludo
José Félix Mañes

Os presento el caso del mes de Noviembre. Esta vez vamos a ver si lo podemos hacer más interactivo, si cabe.

19 Comentarios

  1. Al igual que mis compañeros: edad, enfermedades padecidas de salud general, bucales, problemas metabólicos, endocrinos…Todo!!! Lo quiero saber todo!Antecedentes familiares???Y lo más importante es el motivo de la consulta; que le ha traido hasta nuestra consulta…porque ya sabemos que si hacemos todo…pero no le solucionamos el problema…Ah! Y como es el estado de mucosas, suelo de boca, fondo de vestibulo y piezas que hay en boca. Gracias!!!

  2. Bueeeeeno, pues yo comenzaria con una buena anamnesis, el motivo de consulta del paciente, seguido de una correcta exploración extraoral (ganglios, asimetrias, ATM….) e intraoral (mucosas, lengua, con mi espejo y sonda exploraria superficies dentales y movilidad, estado periodontal) una de las preguntas que le realizaria además del motivo de consulta podria ser a que fueron debidas las perdidas dentarias y esa endo ya que es lo que mejor vemos en esa ortopanto y si estaria dispuesta a corregir ese fallo, si la paciente viniera por ese motivo, o tambien podria venir por posibles molestias por la erupción de los cordales tanto del 2.8 y el 4.8. Ya que han comenzado con las preguntas, la que tengo yo es: en el 1.1 que tipo de corona lleva, ya que no se observa en la radiografia es radioopaca??? o no tiene nada en esa pieza. Espero más información para ir sacandole punta al caso. A mi me puedes tutear, que ya nos conocemos.

  3. HOLA A TODOS, BUENO PUES PARA VARIAR, NECESITARIA MAS INFORMACION PARA PODER DECIR ALGO, HªMEDICA Y HªDENTAL, MOTIVO DE LA CONSULTA,ESTADO DE LAS MUCOSAS, ESTADO DE LOS DIENTES(EXISTENCIA DE CARIES, ENFERMEDAD PERIODONTAL, ABCESOS…), RADIOGRAFIAS PERIAPICALES DEL 3.3, 3.4, PUEDE SER QUE EXISTA UN AREA EN ESA ZONA?, TIENE INTENCION DE REALIZARSE TRATAMIENTO PROTETICO? O SOLO VIENE PORQUE TIENE DOLOR? BUENO PUES YA ESPERO A MAS DATOS PARA IR AVENTURANDO MAS COSAS. UN SALUDO

  4. A pesar de todo lo q he dicho antes, se me olvidó comentar que si el principal motivo de consulta del paciente es rehabilitar los espacios edéntulos hay que tener en cuenta el inconveniente de la mesialización de los dientes adyacentes a esas brechas encastradas. Ciao

  5. HOLA!! yo también me sumo a comentar el caso. Félix,¿cuántas veces nos has dicho que es imposible obtener un dx certero sin una correcta anamnesis (con sus correspondientes preguntas hipocráticas,antecedentes médicos, historia médica y dental, motivo de consulta!!,estudio psicológico del paciente y saber que es lo que quiere y le preocupa), una buena exploración intra y extraoral y las pruebas complementarias necesarias?; y resulta que nos pides el dx de este caso aportando únicamente la orto que aunqe sea la prueba de radiodx que más información aporta no es muy específica. Aún con todo y sabiendo que nos falta información, sería conveniente: realizar Rx periapicales de los dientes con tratamientos anteriores para comprobar su estado e idoneidad ; informar al paciente del mal posicionamiento del 2.8 y 4.8 y cómo están afectando a los dientes adyacentes; comprobar el estado del 3.7 porque es probable que presente movilidad debido a la pérdida de inserción provocada por su mesialización;preguntarle el motivo que propició las pérdidas dentarias, si le preocupa y si tiene intención de rehabilitar esos espacios. Demasiadas dudas Félix, jeje, ayúdanos un poco más. Por cierto, yo creo q sé porque pregunta BCL si existe algún problema de gléndula tiroides. Le preguntaré antes a ver si estoy en lo cierto no sea q…..jeje. Hasta pronto!

  6. Hola compañeros! Sí Félix, queremos participar de este nuevo caso pero efectivamente NECESITAMOS INFORMACIÓN !! Una radiografía sola sin un “ser vivo”que la acompañe con unas connotaciones especiales pues no nos dice nada..y como bien decía BF, precisamos de una hª médica completa y actualizada, unas fotografías intraorales, unos modelos de estudio(si precisa).. y casi casi lo más importante: motivo consulta!. Esperamos que no se demore demasiado esa información..

  7. Hola. 1Anamnesis completa, insistiendo en ATM, periodonto. 2Motivo de las pérdidas dentarias y si desea tratamiento(tto) protésico y motivo de la consulta. 3 Cosas que veo: a) Disposisión de 2.8 impactandosey 4.8 erupción hacia rama. b) Bolsas en mesial de 2.7 y 3.7. c) Pérdida ósea horizontal más acentuada desde 1.3 a 1.1 y comienza afectación en furca del 4.6. d)Qué lleva en corona de 2.1 o no lleva nada? e) Sector antero inferior desgastado, comprobar oclusión y ATM.

  8. Hola a tod@s: Efectivamente la mayoría de vosotros habéis encarado el caso de forma adecuada. Necesitamos información. En Odontología, INFORMACIÓN es igual a HISTORIA CLÍNICA + EXPLORACIÓN. Esa es la clave del diagnóstico, y como muy bien dice Claudia y JMF, sólo con una ortopantomografía, no se puede diagnosticar. Bueno pues vamos a ello. ANAMNESIS: mujer de 42 años, fumadora, higiene regular, miedo al dentista, sin antecedentes médicos de importancia. No toma medicaciones, no es alérgica a nada que ella sepa. Última visita al dentista hace unos 3 años para hacerse una limpieza de boca. Causa de las pérdidas dentarias, caries y falta de tratamiento por miedo. MOTIVO DE LA CONSULTA: si veis las fotos, creo que el motivo es bastante aparente, quiere arreglarse el 1.1. Se trata de una corona de resina que lleva en boca más de 20 años. De pequeña se dió un golpe, hizo una necrosis pulpar, el diente empezó a cambiar de color, se le endodonció el diente y se le colocó la corona que veis. Os pongo las fotos de la paciente, en un archivo PDF, para ir adentrándonos en el caso clínico. A partir de ahora podéis ir haciendo más preguntas, y el que se anime puede aventurar y dar un plan de tratamiento. Ah! Se me olvidaba BCL. No tiene problemas de glándulas tiroides…y ya se quien eres 🙂 . Un saludo cordial a tod@s y ánimo. José Félix Mañes

  9. Con toda la información que tenemos ahora esto ya es otra cosa pero aún así si la mujer quiere cambiar la corona que lleva (que es lógico) necesitaría una periapical y saber el estado del 1.1 si tiene molestia a la percusión, movilidad, profundidad de sondaje y con todo esto planteamos si necesita reendodoncia o no y por supuesto cambiar la corona que lleva por una corona sin metal de zirconio y valorar si hacemos un blanqueamiento del diente no vital (antes de la corona claro). También le haría unas aletas de mordida porque en premolares inferiores parece que haya caries (veo como una zona oscura bajo del esmalte) y en molares. Después ya le plantearía una tratamiento protésico.

  10. Bueno pues…manos a la obra. Que veo: 1.1 corona que ha filtrado y está en mal estado.1.3 recesion (hay sensibilidad?), 2.3 lo mismo que 1.3; Impactación del 2.8 que afecta a la raíz y parte de la corona Distal del 2.7.Arcada inferior: pérdida horizontal de soporte generalizada y vertical en mesial de 3.7. Caries en 3.7, 3.8, 3.5, 3.4. Ausencia del 3.6. Ausencia del 4.4 y caries en 4.5, 4.6, 4.7. Para el tratamiento: no hay urgencia (la paciente no viene porque le duela algo o porque tenga alguna infección). Tendremos que empezar por sanear la boca de la paciente sinó nuestro tratamiento no servirá para nada (no por nuestra culpa, nosotros podemos hacer un buen tratamineto, pero si la paciente no cuida su boca, está condenado al fracaso). Debemos relizar periodontograma para estudiar la pérdida de inserción y debemos insistirle a la paciente en que si no lleva una higiene exahustiva, no hay nada que hacer. Tenemos restauraciones por hacer, pero si sangra mucho debido a la inflamción que podemos observar, nuestras restauraciones van a ser mas complicadas de tratar , además de que si no se tiene una buena higiene filtrarán. Una vez conseguido que la paciente cuide su higiene: saneamos los dientes de infeccion (caries)y quitamos la corona del 1.1 para ver como tenemos el tejido remanente, que por el aspecto no parece que vaya a ser muy satisfactorio que digamos. Probablemente tengamos que conseguir ferrule tras la limpieza de la pieza y si está muy afectado y no hay posibilidad de una corona, tendremos que pensar en otra solucion.¿Qué le pasa a ese diente tras levantar la corona? una vez resutlas las caries… mirar si quiere que tratemos la ausencia de las piezas perdida; aunque supongo que la del 3.6 estará difícil ya que el 3.7 se ha mesializado mucho. ¿Valdrá la pena tratarlo ? y si conseguimos todo ello, mantenerlo. Sobretodo la higiene. Además… de este modo empezamos por las cosas que menos miedo le van a dar a la paciente,y así conseguimos que pierda miedo al dentista. Eso sería algo positivo para la paciente y para nosotros, ya que no es lo mismo trabajar con un paciente tenso que con un paciente que más condescendiente con nuestro trabajo. Cuando conseguimos hacernos con un paciente así, acaba siendo un paciente agradecido y colaborador (auqnue hay escepciones). Espero más informacion pronto.Gracias!

  11. Ayyy… Bueno, ahora que ya “tenemos paciente” y caso, empieza lo bueno!! Bien, pues para empezar, me gustaría nombrar los campos odontológicos que deberemos abordar e iré concretando a continuación. En primer lugar y por supuesto tras hacer una buena anamnesis, creo que sería conveniente “abordar” el campo de la periodoncia con su correspondiente estudio periodontal, pues imagino que será más grave de lo que se aprecia en las fotografías, ya que el tabaco suele “enmascarar” las patologías periodontales (la vasoconstricción que causa la nicotina sobre la encía, evita que éstas se inflamen…), dicho lo cual, será fundamental hacer una serie radiográfica y un sondaje periodontales para evaluar la gravedad de la patología. Una vez hayamos mejorado la salud periodontal, trabajaremos el campo de la patología y terapéutica dental combinada con la prótesis. Le colocaremos una nueva corona de cerámica en el 1.1. No debemos olvidar que los desgastes en el cuello de los caninos superiores, así como el hecho de que tenga una mordida profunda, sugieren un bruxismo que nos podrían hacer fracasar el tratamiento a largo, medio o corto plazo (estudiar el caso con modelos en articulador semiajustable), posiblemente, recomendaría el uso de una férula de descarga. Podemos apreciar recidiva de caries en obturaciones (valoración y tratamiento). Finalmente cirugía, las extracciones del 2.8 y el 4.8 parecen necesarias (parece que ya se le practicó la extracción del 1.8). También podría ser importante el tratamiento ortodóncico, para optimizar la oclusión; más un tratamiento con implantes en arcada inferior o esquelético (importante decisión de la paciente), quizás así, corregiríamos la maloclusión garantizándonos mayor estética y perdurabilidad de los tratamientos realizados. A “groso modo”, creo que estos serían los pasos que seguiría en este caso. Sé que estoy omitiendo mucha información importante (como hablar de la caries en la raíz distal del 2.7 causada por la erupción del cordal), pero bueno… espero ansioso leer otros comentarios. Saludos a todos!!

  12. Bueno pues…manos a la obra. Que veo: 1.1 corona que ha filtrado y está en mal estado.1.3 recesión (hay sensibilidad?), 2.3 lo mismo que 1.3; Impactación del 2.8 que afecta a la raíz y parte de la corona Distal del 2.7.Arcada inferior: pérdida horizontal de soporte generalizada y vertical en mesial de 3.7. Caries en 3.7, 3.8, 3.5, 3.4. Ausencia del 3.6. Ausencia del 4.4 y caries en 4.5, 4.6, 4.7. Plan de tratamiento: no hay urgencia (la paciente no viene porque le duela algo o porque tenga alguna infección). Tendremos que empezar por sanear la boca de la paciente sino nuestro tratamiento estará condenado al fracaso. Debemos realizar periodontograma para estudiar la pérdida de inserción y debemos insistirle a la paciente en que si no lleva una higiene exhaustiva, no hay nada que hacer. Tenemos restauraciones por hacer, pero si sangra mucho debido a la inflamación que podemos observar, nuestras restauraciones van a ser más complicadas de tratar, además de que si no se tiene una buena higiene filtrarán. Una vez conseguido que la paciente cuide su higiene: saneamos los dientes de infección (caries) y quitamos la corona del 1.1 para ver como tenemos el tejido remanente, que por el aspecto no parece que vaya a ser muy satisfactorio que digamos. Probablemente tengamos que conseguir ferrule tras la limpieza de la pieza y si está muy afectado y no hay posibilidad de una corona, tendremos que pensar en otra solución. ¿Qué le pasa a ese diente tras levantar la corona? Una vez resueltas las caries… mirar si quiere que tratemos la ausencia de las piezas perdida; aunque supongo que la del 3.6 estará difícil ya que el 3.7 se ha mesializado mucho. ¿Valdrá la pena tratarlo? y si conseguimos todo ello, mantenerlo. Sobretodo la higiene. Además… de este modo empezamos por las cosas que menos miedo le van a dar a la paciente, y así conseguimos que pierda miedo al dentista. Eso sería algo positivo para la paciente y para nosotros, ya que no es lo mismo trabajar con un paciente tenso que con un paciente que más condescendiente con nuestro trabajo. Cuando conseguimos hacernos con un paciente así, acaba siendo un paciente agradecido y colaborador (aunque hay excepciones). Espero más información pronto. Gracias!

  13. Ahora ya tenemos un poco más de información..El orden a seguir en un plan de tratamiento es: 1ºurgencias,2º saneamiento,3ºrestauración y 4ºmantenimiento. Pero ojo! nos encontramos ante una paciente que tiene “miedo al dentista” con lo cual no le hagamos 1º la corona del 1.1 porque luego ya no vendrá más..Debemos usar nuestra arma psicológica y tan importante como nuestra habilidad a la hora de trabajar, también lo será nuestra habilidad para convencer al paciente de la necesidad de tratamiento que precise. Primero sanear: patología cariosa encontrada en exploración intraoral (3.4 , 3.7, 4.4..?); patología periodontal (periodontograma/serie periapical)o al menos estudio del 3.7 donde ya existe pérdida ósea vertical debido a la mesialización y 1.1 donde colocaremos corona, buscar etiología recesiones (cepillado incorrecto?, placa?, bolsas?factores irritativos gingivales como tabaco/alcohol?); impactación del 2.8 sobre 2.7 casi más importante que el 4.8 ya que éste no afecta a la oclusión. Segundo restauración: corona cerámica en 1.1, restaurar espacio entre 4.3 y 4.5 con prótesis fija o implante (explicar paciente importancia de rellenar este espacio ya que si no es así le ocurrirá lo mismo que en 3.7, es decir mesialización y pérdida ósea con lo cual afecta oclusión y futura colocación implante respectivamente). Tercero mantenimiento: instrucciones de higiene y mantenimiento periodontal y revisiones. Pero para poder hacer todo esto lo 1º es tratar la etiología de ese “miedo al dentista” y con eso tendremos mucho ganado y adelantado!Seguro que me he dejado algo pero entre todos iremos sacando el caso…Saludos!

  14. Hola a tod@s: en primer lugar pediros disculpas por el retraso, en andado un poco liado. Bueno os comento. Estoy como loco intentando encontrar la serie radiográfica del caso, pero está “missing”. De todos modos os pondré, mañana mismo el periodontograma. De todos modos os voy a reconducir un poco el caso. La paciente tiene un “motivo de consulta”. Espero que el caso se anime de nuevo. Un saludo a tod@s. José Félix Mañes

  15. En la periapical la endodoncia la veo bien, si la endo la lleva bastantes años y está totalmente asintomática yo no la tocaría. Volvería a obturar la corona y “asear” el muñón. Si éste estuviese muy oscuro plantearía un blanqueamiento interno del muñón y luego la corona jacket. También un raspado de todos los cuadrantes e instrucciones de higiene. Un saludo.

  16. Hola a tod@s: se que este caso esta pendiente. Prometo su resolución lo más breve posible. Un saludo José Félix Mañes.

  17. Hola a todos los bloguistas. Soy João y (a pedido del Blogmaster) vengo hacer dos o tres comentarios. Intentaré hacerlo por orden cronológico. 1- AlmaLP: en una radiografía no se pueden ver las bolsas en mesial del 2.7 y 3.7. Se puede ver la pérdida ósea pero no las bolsas ni la pérdida de inserción. 2- Carlos Campos, Claudia, ELLA, AlmaLP: tenéis toda la razón en pedir más información acerca del estado periodontal. 3- A partir de aquí, el Dr. Mañes indico que la paciente tiene 42 años y es fumadora, por lo que ya podríais hacer un acercamiento al diagnóstico periodontal. Supongo que el periodontograma también apareció a la vez que el comentario por lo que también sabemos que hay bolsas de 4, 5 y 6mm asociadas a recesiones en muchos dientes de la boca. Infelizmente no consigo ver las mediciones del 2.7. Atención que el Blogmaster os ha dado la información pero no ha hecho el diagnóstico periodontal. 4- BF: sabiendo ya todos estos datos, has hecho lo que yo pido siempre que no se haga. Por otras palabras, empezar el tratamiento (recomendar raspados como si fueran aspirinas) sin haber hecho el diagnóstico, pronóstico y plan de tratamiento periodontal. Seguro que el paciente va a precisar algo de raspados, pero no sería interesante determinar primero el pronóstico del 2.7 o incluso del 1.1? En la periapical del 1.1 y 2.1 puedo ver bastante cálculo en la raíz de todos los dientes. Fijaros en el espacio interproximal 2.1-2.2. En fin, ya todos sabéis que aquí necesitaríamos la serie periapical pero con los datos existentes me arriesgo a hacer el diagnóstico de periodontitis crónica moderada generalizada y avanzada localizada. Pronóstico malo o imposible del 2.7. Pronóstico malo del 1.6, 2.6 y 4.6 (atención a la bolsa de 6mm en lingual y afectación de furca). Pronóstico reservado (cuestionable) del 1.1. Plan de tratamiento inicial: raspado y alisado de los 4 cuadrantes. Posible exodoncia del 2.7 y 2.8. En el plan de tratamiento definitivo (periodontal) habría que pensar en la necesidad de realizar cirugía en el 6º sextante. El plan de tratamiento restaurador (o posible ortodoncia) lo dejo para otros. En definitiva, habéis empezado muy bien pidiendo la información periodontal pero después no sabéis qué hacer con ella (la información). Espero que haya sido de interés para vosotros. Un saludo João Firmino

  18. Hola me llamo mucho la atención de la reabsorción radicular y el ensanchamiento del ligamento periodontal del 1.1 algun tratamineto de emergencia se aplicarón aines?? GRACIAS

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