To be or not to be: that is the question

“¿Cuál es más digna acción del ánimo, sufrir los tiros penetrantes de la fortuna injusta, u oponer los brazos a este torrente de calamidades, y darlas fin con atrevida resistencia?

 Morir es dormir. ¿No más? ¿Y por un sueño, diremos, las aflicciones se acabaron y los dolores sin número, patrimonio de nuestra débil naturaleza?… Este es un término que deberíamos solicitar con ansia.

 Morir es dormir… y tal vez soñar…

Hamlet.William Shakespeare

ActoTercero, Escena IV

Sesión nº 12 del Módulo II Urgencias, Emergencias y Catástrofes del Máster de Especialización en Cuidados de Enfermería 8ª edición 2016-17 Sede Valencia. Durante todo el día se trabajaron diferentes estaciones relacionadas con el paciente politraumatizado: material de asistencias de trabajo en UVI móvil, inmovilización de columna y retirada del casco, inmovilización de extremidades y extracción de víctimas de un vehículo. Por la tarde se realizó una evaluación teórica sobre SVAT y diferentes casos clínicos integrados “Simulaciones”.

Los docentes fueron el Dr. Mifsut, la Dra. Casal, el Dr. Sorribes y el Dr. Sinisterra.

También tuvimos el honor de tener como Instructor de SVAT al Dr. Constantino Tormo.

Dr. Constantino Tormo Caladín

Atención al Politraumatizado

Atención extrahospitalaria. “In situ” Establecimiento de medidas de seguridad (PAS). Señalización. Fase de rescate y extricación. Reconocimiento primario, triaje, inmovilización, “empaquetamiento” y traslado —SAMU—.

Atención hospitalaria. Medidas de Soporte Vital con mayor grado de instrumentalización. Reconocimiento primario y secundario, planificación de una estrategia terapéutica y cuidados definitivos. Triaje y traslado de la víctima a centros de referencia.

Valoración Primaria

Valoración con tratamiento simultáneo de lesiones que comprometen la vida.

A Airway. Mantenimiento de la vía aérea con control cervical “tracción de la mandíbula” y permeable.

B Breathing. Respiración. Valoración de la FC y su VT (volumen corriente). Observación de la expansión de la caja torácica. ¿O2?

C Circulation. Control de hemorragias y circulación. Controlar focos de hemorragia externa. Valoración de la piel —color, temperatura y relleno capilar—.

D Disability. Valoración del estado neurológico. Escala de coma de Glasgow y pupilas.

E Exposure. Retirar ropa y cubrir para prevenir hipotermia.

Valoración secundaria

 Una vez estabilizado el paciente, se realiza una nueva exploración más detallada: realizar un balance global de las lesiones existentes por aparatos y sistemas.

Historia clínica. Circunstancias del trauma. Sistemática SAMPLE.

• S Simptoms. Signos y síntomas que presenta.
• A Allergies. Alergias que tiene.
• M Medications. Medicación que toma.
• P Past Medical Hx. Antecedentes de enfermedad.
• L Lung Oral Intake. ¿Ha comido?
• E Events. Episodio, evento ¿Qué ha pasado? ¿Por qué han llamado?

Examen físico

• Cabeza y cuello. ¿Signos de fractura de base de cráneo?
• Tórax. ¿Volet?
• Dolor. Vientre en tabla. Hemo-retroperitoneo.
• Función neuromuscular. Deformidades, funcionalidad. ¿Acortamiento de algún miembro?
• Evaluación neurológica. Glasgow y pupilas (tamaño, relación y fotorreactividad), sensibilidad y motilidad de miembros. Valorar existencia de daño medular.

Signos vitales basales

• Respiración. Patrón respiratorio. ¿Cheynes Stokes?
• Localización. Saltón/Fuerte/Débil/Filiforme/Nulo.
• Coloración y temperatura.
• Presión arterial. PAS/PAD

Monitorización

• Inicialmente ECG-L.
• Descartar posible carboxihemoglobina/metahemoglobina.
• ¿PAM?
• FC.
• Tª. Lugar.
• Glucemia digital.

Reevaluación

Repetir evaluación 1ª.

Estrategia diagnóstica y terapéutica.

Estado del paciente

• Crítico: Estable / inestable
• No crítico

¿Tipo de transporte sanitario? TNA / SVB / SAMU

Extraído de las últimas recomendaciones en la atención al Politraumatizado 2016-7 (Sintetizado por el Dr. Carmona).

Introducción

Dos aspectos importantes: asegurar perfusión y restablecer la hemostasia.

• Coagulopatía inducida por el trauma.
• Reponer volumen.
• Tolerar una hipotensión moderada.
• Prevenir hipotermia.
• Controlar la acidosis.
• Optimizar los transportadores de oxigeno.

Triada letal (HHC)

“Hipoperfusión/acidosis, hipotermia y coagulopatía”

Más si se asocia  a la hipoxia e hiperglucemia.

Se produce a partir de la disminución de oxigeno a nivel tisular —por la hipoperfusión— rutas anaeróbicas que generan lactato y disminución del Ph. Se genera menos calor, produciéndose hipotermia —también de exposición, por los el ambiente y los fluidos administrado—. Consecuencia: muerte del paciente por shock hemorrágico refractario.

PERFUSIÓN TISULAR Y ADMINISTRACIÓN DE FLUIDOS

Objetivos de PA moderados: PAS entre 80-90 mmHg. PAM igual o mayor a 80 mmHg.

Cristaloides (Cloruro sódico 0.9%: a altas dosis produce acidosis hiperclorémica. Valorar Ringer Lactato.

Coloides. Los de base de Almidón se han retirado ya que producen insuficiencia renal. Gelatinas.

A valorar el suero salino hipertónico (7.5%) en el shock hemorrágico. Pequeñas dosis actúan como expansor. Interesante. A valorar.

Vasopresores como la noradrenalina en hipotensión arterial refractaria a fluidos. A valorar.

COAGULOPATÍA POR TRAUMA

El 40% de las muertes en el PTT graves por coagulopatías.

La CIT se asocia a una disminución de los factores I, II, V, VII, VIII, IX y X mediada por la activación de la proteína C. Descenso llamativo del fibrinógeno.

La CIT se produce por la dilución de los factores por la administración de fluidos —coagulopatía dilucional—, la activación de la fibrinólisis, la hipotermia y el shock —la hipoperfusión promueve un estado de hiperfibrinolisis—.

HEMODERIVADOS

La administración de hemoderivados en el PTT aumenta su morbimortalidad.

Mejor administrar el volumen que le falta.

Objetivo: administrar plasma fresco y plaquetas.

FÁRMACOS PROHEMOSTÁTICOS

ATX —ácido tranexamico—: antifibrinolítico.  Reducción de la mortalidad si se administra dentro de las 8 horas del trauma. Se recomienda su administración en el ámbito extrahospitalario.

El fibrinógeno se puede administrar de manera individual o asociado a otros factores II, VII, IX y X en forma de crioprecipitado.

Dr. Jose Vte Carmona Simarro

Instructor SV, ECSI, EMPACT