Máster de Cuidados en Enfermería: Urgencias, Emergencias y Catástrofes. Profesor Doctor Juan Antonio Sinisterra Aquilino.
El transporte sanitario conlleva una serie de cuidados que en su mayoría son competencia del profesional de enfermería.
Introducción y aspectos generales
Muchos aspectos que en el transporte sanitario terrestre no se contemplan, sí que son vitales en el aéreo (helitransporte): por ejemplo, un paciente en vuelo que tenga ganas de orinar y “se aguante”, hace inconscientemente la maniobra de valsalva (elevando el diafragma continuamente o a intervalos), esta situación mantenida durante mucho tiempo va a provocar una disminución de la precarga cardíaca, disminución de la poscarga y posiblemente un aumento de la PIC. También se pondrá en marcha mecanismos de compensación que en un momento determinado pueden ser deletéreos. Deberíamos de valorar si en un transporte que vaya a durar mucho tiempo estaría indicado el colocar una sonda vesical al paciente. A valorar.
La mayoría de las ambulancias que disponemos actualmente no permiten transportar a pacientes que pesen más de 150 kg, por lo que son necesarias las ambulancias “bariátricas”.
Igualmente debemos disponer de ambulancias acondicionadas a determinadas infecciones con EPI específico.
En la actualidad (RD 2012) disponemos de Ambulancias tipo A1 y A2 (colectivas / no asistenciales), tipo B (Soporte Vital Básico / SVB que están dotadas de 2 Técnicos de Transporte Sanitario / TES) y tipo C (Los SAMU, equipos móviles medicalizados con un TES, una Enfermera y un Médico). Toda ambulancia se comunica con sistema TETRA con la central de Emergencias (112) que hace de filtro y CICU.
En la actualidad, en la CV: 47 SAMU y 103 SVB.
En la CV todo transporte de neonatos requiere de la dotación de un neonatólogo (generalmente suele ser del Hospital La Fe), la Enfermera del equipo SAMU y el TES.
Es muy importante diferenciar entre URGENCIAS Y EMERGENCIA. La urgencia permite demora (máximo 6 horas) frente a la Emergencia que no permite demora
URGENCIA VS EMERGENCIA
Helitransporte Sanitario
El Transporte en helicóptero de pacientes está sometido a normas aeronáuticas. En la CV disponemos del Charli 9, Victor 1 y Charli 4. A priori podríamos pensar que según la clasificación del RC 2012, el helitransporte es de tipo C, sin embargo se sólo se considera de esta manera si transporta pacientes, ya que se ha dado el caso de transportar hemoderivados por necesidad vital y se considera así transporte tipo A.
El HEMS en vuelo, es categoría absoluta. De esta manera se cubren las áreas descubiertas.
Fisiopatología
Posición del paciente
Las embarazadas deberán ir en posición de decúbito lateral izquierdo (DLI), ya que el peso corporal presiona hacia abajo, y el decúbito supino (DS) lo haría sobre los dos grandes vasos: la vena cava (comprimible) y la arteria aorta (menos comprimible, por su capa muscular y su latido). En DLI se minimizan las alteraciones hemodinámicas. También, los golpes o sacudidas de la aeronave, pueden afectar a estos vasos. En la ambulancia los “baches” de las carreteras también afectan en este sentido.
Las “G”
Aceleraciones longitudinales positivas y negativas. Aceleraciones transversales,
En la ambulancia la cabeza del paciente debe de ir en sentido a la marcha, sin embargo en el helitransporte es al contrario. En la ambulancia cuando se frena la sangre se dirige a los pies, y los baro receptores (receptores corporales de la presión) pueden indicar que se produzca vasoconstricción para compensar esta situación (sobre todo sobre la volemia y la FC). Este cambio de manera frecuente, altera la homeostasis.
En el politrauma un “frenazo” brusco puede provocar una nueva fractura y consecuente sangrado, especialmente el órganos “hemáticos” como el hígado, bazo, cerebro, etc.
Vibraciones
Las vibraciones se pueden presentar como mecánicas y/o acústicas. Las frecuencias bajas son más perjudiciales (ambulancia terrestre) frente a las más altas (helicóptero). La vibración puede producir una rotura vascular, especialmente en el politraumatizado con fragilidad vascular.
En el monitor de ECG puede simular una fibrilación ventricular (FV) por lo que se debe correlacionarse con el estado clínico del paciente (nivel de consciencia, FC, SpO2, etc.).
Para paliar estos problemas es ideal el colchón de vacío.
También es muy importante utilizar aparatos homologados y específicos ® para el transporte terrestre y aéreo pues los que se utilizan en el hospital pueden no servir.
Ruidos
El ruido –de las sirenas, del rotor del helicóptero− genera estrés en el paciente y consecuente aumento de la presión arterial (PA), frecuencia cardíaca (FC), frecuencia respiratoria (FR), etc.
Ante estos problemas es posible la necesidad de algún grado de sedación en el paciente y así evitar los efectos deletéreos del propio sistema de transporte que como hemos descrito puede agravar la enfermedad base del paciente.
Temperatura
En el transporte terrestre hay que acondicionar la ambulancia dependiendo de la temperatura y de la estación: en invierno poner en funcionamiento la calefacción y en verano, el aire acondicionado. En el helitransporte, conforme aumenta la altitud, disminuye la temperatura. La utilización de “mantas térmicas” es ideal en ambos transportes: la parte de color plata hace rebotar el calor, frente a la dorada que lo deja pasar.
Altitud
Si aumenta la altitud, disminuye la presión parcial de O2. Ante esta situación se podría producir una hipoxia hipoxémica (existe O2 pero no se transporta). En una situación de hipoxia, el paciente podría convulsionar, y depende de cómo lo tengamos colocado en la camilla, realizar un broncoaspirado.
Los paciente con sonda nasogástrica (SNG) pueden ver aumentado su presión abdominal pues el aire que contiene el estomago ante la altura “se distiende”. El aumento de la presión intraabdominal (PIA) se ha correlacionado con alteración hemodinámica.
El neumotórax drenado deberá estar siempre abierto (nunca pinzado) con una válvula de Heimlich (unidireccional: deja salir al aire, pero no entrar). Un paciente diagnosticado de neumotórax no se deberá transportar sin ser drenado previamente: es posible que un paciente tenga un neumotórax leve (área muy pequeña) pero este con la altitud puede aumentar su área y llegar a provocar una AESP (actividad eléctrica sin pulso).
La presión de los neumotaponamientos de los tubos endotraqueales (TET) se debe disminuir, ya que esta aumentará con la altitud. Lo mismo pasa con las férulas de hinchables, que pueden llegar a comprimir vasos sanguíneos, frente a las de vacío que se adaptan mucho mejor a los miembros.
En pacientes con ventilación mecánica (VM) habría que disminuir/adaptar su volumen corriente (volumen tidal).
Para administrar fluidos y fármacos en perfusión se debe de utilizar bombas de perfusión, ya que a goteo, con la altitud, no se podrá realizar. También es posible utilizar presurizadores.
Otras situaciones
Los pacientes agitados deberán ser sedados antes del vuelo y sujetados a la camilla.
Ante un paciente en fibrilación ventricular, y ante la necesidad de desfibrilar, siempre se solicitará permiso al piloto para proceder a esta técnica.
El acceso al helicóptero será por delante y mirando al piloto. Nunca se accederá por detrás (por el rotor de colar) ya que “atrae”.
Las prendas de ropa de los tripulantes deberán estar bien sujetas. Idealmente no utilizar sábanas para las camillas, sobretodo en el acceso al helicóptero en caliente.
El espacio es reducido, tanto en el transporte terrestre como aéreo. Hay que anticiparse a las necesidades: fijar muy bien la vía aérea (marcar/registrar posición del TET) y la venosa (idealmente 2 vías venosas), inmovilizar el cuello si es necesario, tapar los ojos para evitar el efecto indeseado del movimiento de las palas (efecto estroboscópico: el paciente podría convulsionar). Los drenajes siempre con válvula de Heimlich (nunca pinzados). Controlar especialmente las alarmas visuales ya que las acústicas no se oirán. Muy importante el contacto físico con el paciente. La comunicación con el piloto se realizará con micrófono y cascos, y con las pacientes con pictogramas.
Códigos de transporte sanitario
Enfermedades tiempo dependientes
Código Politrauma. El paciente deberá ser llevado a un hospital dónde pueda ser atendido de manera integral: será necesario un médico de urgencias, un anestesista, un cirujano, un neurocirujano, un trauma y un equipo de enfermería formado. En Valencia son referentes los del Hospital General y la Fe.
Código IAM. Si el primer ECG presenta alteraciones de SCA en dos o más derivaciones. En 60-90 minutos angioplastia de rescate o en su caso fibrinólisis (los SAMU llevan ya fibrinolítico).
Código ICTUS. Llevar al hospital de referencia. Se puede utilizar una ambulancia de tipo B (si está consciente), ya que el tiempo guarda una relación muy directa con el pronóstico, en concreto con las secuelas. A mayor tiempo de respuesta mayor secuelas. Si está inconsciente deberá ser trasladado en un SAMU (tipo C).
Código Sepsis. Se puede considerar una “lacra” hospitalaria pues se tarda en realizar el diagnóstico.
Código en Asistolia. Utilización de cardiocompresores.
Dr. José Vicente Carmona Simarro
Un excelente artículo sobre una temática poco conocida por la mayoría de los profesionales de Enfermería: el transporte sanitario.